В ГБУ РО «ДГБ» в г.Новочеркасске
от ____________________________________
(Ф.И.О. гражданина;
наименование организации, 
Ф.И.О. лица, представляющего организацию)
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(место жительства, телефон;
адрес организации, телефон)
_______________________________________

Обращение
гражданина, представителя организации по фактам
коррупционных правонарушений

1. Я ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, Ф.И.О. лица, представляющего организацию)
     сообщаю, что
2. ________________________________________________________________________
(дата и место совершения коррупционных правонарушений, описание обстоятельств, 
при которых заявителю стало известно о случаях совершения коррупционных правонарушений работников ГБУ РО «ДГБ» в г.Новочеркасске
с указанием его Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________
(материалы, подтверждающие обращение, при наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

_______________                              ______________________________
         (дата)                                             (подпись, инициалы и фамилия)